Sonographie
Gewebedoppler (Tissue Doppler Imaging, TDI) – Funktionsweise, klinischer Nutzen und GOÄ-Abrechnung
Der Gewebedoppler, auch Tissue Doppler Imaging (TDI) genannt, kombiniert hochauflösenden Ultraschall mit moderner Dopplertechnik und ermöglicht Ärzten eine präzise Beurteilung der Bewegung und Funktion des Herzmuskelgewebes. Ob zur Diagnose, Therapiekontrolle oder frühzeitigen Erkennung von Funktionsstörungen – TDI liefert schnelle Ergebnisse, detaillierte Darstellungen und zuverlässige Diagnosen.
Sie möchten Ihre Praxis mit einem leistungsstarken Ultraschallgerät mit Gewebedoppler (TDI) ausstatten oder Ihr aktuelles Gerät austauschen? Egal ob mobil, stationär oder handheld – wir finden für Sie genau das Modell, das Ihren Anforderungen gerecht wird.
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Einleitung Gewebedoppler - Funktionsweise, klinischer Nutzen und GOÄ-Abrechnung
Der Gewebedoppler, auch bekannt als Tissue Doppler Imaging (TDI), ist eine spezialisierte Ultraschallmethode in der Kardiologie. Sie richtet den Fokus nicht auf den Blutfluss, sondern auf die Bewegung des Herzmuskels selbst – und liefert so Informationen, die über die konventionelle Echokardiografie hinausgehen. Für kardiologisch tätige Ärzt:innen eröffnen sich durch TDI neue Möglichkeiten in Diagnostik und Therapieentscheidungen. Gleichzeitig stellt sich die Frage: Wie wird dieser technisch innovative Ultraschall unter der GOÄ korrekt abgerechnet?
n diesem Blogartikel beleuchten wir gleichermaßen die technischen Grundlagen und klinischen Einsatzgebiete des Gewebedopplers sowie die GOÄ-Abrechnung. Dabei bleiben wir präzise und praxisnah, sodass auch medizinisches Fachpersonal, Abrechnungsstellen und MVZs einen klaren Leitfaden erhalten.
Technische Grundlagen des Gewebedopplers
Wie funktioniert TDI? Ultraschall-Dopplerverfahren beruhen auf dem Doppler-Effekt: Bewegte Objekte verändern die Frequenz der reflektierten Schallwellen. Während beim herkömmlichen Doppler-Ultraschall vor allem das rasch fließende Blut mit hoher Flussgeschwindigkeit erfasst wird, nutzt der Gewebedoppler spezielle Filtereinstellungen, um die langsamen Bewegungen des Myokards sichtbar zu machen. Konkret filtert das Gerät die üblichen Hochfrequenz-Signale des Blutflusses heraus und detektiert stattdessen die niedrigen Geschwindigkeiten mit höherer Amplitude, die vom bewegten Herzmuskelgewebe ausgehen .(Quelle: www.heartlungcirc.org).
Das Resultat sind Messkurven bzw. farbkodierte Darstellungen, welche die Geschwindigkeit der Myokardbewegung in Echtzeit zeigen. So kann man z.B. am Mitralklappen-Anulus die Bewegung des Ventrikelmyokards während des Herzzyklus quantitativ erfassen.
Unterschied zu konventionellem Doppler und Farbdoppler
Der Gewebedoppler unterscheidet sich grundlegend vom klassischen Blutfluss-Doppler. Konventionelle Doppler-Echokardiografie misst die Flussgeschwindigkeit des Blutes, etwa durch die Herzklappen und Gefäße, und deckt Turbulenzen, Klappenstenosen oder -insuffizienzen auf. Der Farbdoppler ergänzt diese Flussmessung durch eine farbliche Kodierung der Strömungsrichtung und -geschwindigkeit des Blutes im Bild. Der Gewebedoppler hingegen fokussiert auf die Bewegung des Myokards – also der Herzmuskelwände – und nicht auf den Blutstrom
Mit TDI lässt sich beispielsweise die Geschwindigkeit der longitudinalen Verkürzung und Relaxation des Ventrikels bestimmen, was in der traditionellen B-Mode-Echokardiografie so nicht direkt messbar ist.
Klinisch relevant: Durch diese andere Zielsetzung liefert TDI zusätzliche Informationen. Subtile Veränderungen der Herzmuskelbewegung können detektiert werden, noch bevor konventionelle Echobefunde oder Symptome auftreten . Zudem ist TDI quantitativ – es gibt objektive Messwerte (in cm/s) für die Bewegungsamplitude von Herzwandabschnitten. Diese hohe Empfindlichkeit und Messbarkeit macht den Gewebedoppler zu einem wertvollen ergänzenden Werkzeug.
Ein Nachteil sei nicht verschwiegen: Wie alle Doppler-Verfahren ist auch TDI winkelsensitiv – das Ultraschallsignal muss möglichst parallel zur Bewegungsrichtung ausgerichtet sein, da bei Abweichungen >15° die Geschwindigkeit deutlich unterschätzt wird . Dennoch ist TDI in modernen Echogeräten nahezu standardmäßig verfügbar und bei korrekter Anwendung sehr reproduzierbar .
Vorteile für die klinische Entscheidungsfindung
Warum lohnt es sich, den Gewebedoppler einzusetzen? TDI-Ultraschall bietet einen klaren Mehrwert in der klinischen Entscheidungsfindung: Er erlaubt eine frühzeitige und zuverlässigere Beurteilung kardialer Funktionsstörungen im Vergleich zur rein konventionellen Echokardiografie (Quelle: bundesaerztekammer.de)
So können z.B. diastolische Funktionsstörungen durch TDI oftmals erkannt werden, noch bevor sie hämodynamisch auffällig werden. Die Methode quantifiziert die Herzmuskelbewegung – das erleichtert Verlaufskontrollen und das objektive Monitoring von Therapieeffekten (etwa bei Herzinsuffizienz oder nach kardialen Interventionen). Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass TDI-Parameter auch prognostische Aussagen erlauben. Zum Beispiel geht ein erhöhter E/e′-Quotient (dazu später mehr) mit einem höheren Risiko für Herzinsuffizienz-Rehospitalisierungen einher (Quelle: pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
Zusammengefasst: TDI macht die Echokardiografie noch informativer und unterstützt Ärzt:innen dabei, fundierte Entscheidungen zu treffen – sei es in der Differenzialdiagnose komplexer kardiologischer Krankheitsbilder oder in der Therapiekontrolle.
Klinische Einsatzbereiche des Gewebedopplers
Die Tissue-Doppler-Echokardiografie hat in den letzten Jahren vielfältige Anwendungsbereiche in der Kardiologie erobert. Im Folgenden einige der wichtigsten Einsatzgebiete und was der Gewebedoppler dort jeweils beiträgt.
Diastolische Dysfunktion früh erkennen
Bild: Gewebedoppler-Signal am Mitralring (Mitralannulus) mit normaler systolischer und diastolischer Funktion.
Sichtbar sind der systolische Ausschlag (s′, nach oben) sowie die frühdiastolische (e′) und
spätdiastolische Welle (a′) nach unten. Aufnahme: Pr Albert A. Hagege (CC BY 2.0).
Ein zentrales Anwendungsgebiet des Gewebedopplers ist die Diagnostik der diastolischen Herzfunktion. Viele Patient:innen – insbesondere ältere mit Hypertonie oder Vorhofflimmern – leiden an Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), bei der primär eine diastolische Dysfunktion vorliegt. Die konventionelle Echo liefert hier zwar Hinweise (z.B. an abnormalen Mitralflusskurven E/A), doch der TDI ermöglicht eine direktere Beurteilung der myokardialen Relaxation. Konkret wird häufig die frühe diastolische Relaxationsgeschwindigkeit e′ am Mitralannulus gemessen (septal und lateral). Dieser Wert spiegelt die aktive Ventrikelentspannung wider.
Ein niedriges e′ (z.B. septal < 7 cm/s) deutet auf eine gestörte Relaxation hin, noch bevor Füllungsdrücke massiv ansteigen. Kombiniert man e′ mit der transmitralen E-Flussgeschwindigkeit aus dem Doppler, erhält man den E/e′-Quotienten – einen etablierten Index zur Abschätzung des linksventrikulären Füllungsdrucks. Erhöhte E/e′-Werte (> 13–15 in Ruhe) sprechen für erhöhte Füllungsdrücke und unterstützen die Diagnose einer diastolischen Dysfunktion bzw. HFpEF (Quelle: pmc.ncbi.nlm.nih.gov).
So liefern TDI-Messungen objektive Kriterien, um Patienten mit HFpEF zu identifizieren, was ohne invasive Messungen sonst schwierig ist. Für die klinische Praxis heißt das: Mit Gewebedoppler lassen sich frühzeitig Patienten mit drohender diastolischer Herzinsuffizienz erkennen und entsprechend therapieren.
Systolische Funktion genauer quantifizieren
Auch die systolische Pumpfunktion des Herzens profitiert von der TDI-Analyse. Üblicherweise wird die systolische Funktion durch die Ejektionsfraktion (EF) abgeschätzt. Doch gerade longitudinale Funktionsstörungen können von der EF verdeckt werden (die EF betrachtet mehr die radiale Dickenzunahme). Der Gewebedoppler misst die Systole des Myokards als Geschwindigkeit: der s′-Wert (systolische Anulusgeschwindigkeit) am Mitral- und Trikuspidalannulus zeigt, wie schnell sich das Herz in Längsrichtung kontrahiert.
Ein reduziertes s′ (z.B. < 5–6 cm/s am linken Ventrikel) weist auf eine eingeschränkte systolische Funktion hin, selbst wenn die EF noch im Grenzbereich liegt. Besonders beim Vergleich verschiedener Herzsegmente kann TDI regionale Unterschiede aufdecken – etwa hypokinetische Areale nach Myokardinfarkt, die eine verringerte s′-Amplitude haben, während gesunde Segmente normal ausschlagen. Damit ergänzt TDI die visuelle Wandbewegungsanalyse um harte Zahlen. Für die Rechtsherzfunktion gilt Entsprechendes: Die trikuspidale Anulus-S′ ist ein etablierter Parameter zur Quantifizierung der rechtsventrikulären systolischen Funktion (ähnlich wie TAPSE).
Niedrige S′-Werte am Trikuspidalring (< ~10 cm/s) korrelieren mit einer reduzierten RV-Pumpleistung. Insgesamt ermöglicht der Gewebedoppler so eine feinere Quantifizierung der Herzpumpfunktion, was in der Verlaufsbeurteilung (z.B. bei Kardiomyopathien oder unter Therapie) sehr hilfreich ist (Quelle: heartlungcirc.org)
Rechtsherzdiagnostik und besondere Differenzialdiagnosen
Der Gewebedoppler findet auch Anwendung in Spezialfällen der Kardiologie. In der Rechtsherzdiagnostik lässt sich neben der systolischen Funktion (Trikuspidal-S′) auch die diastolische Funktion der rechten Herzkammer beurteilen, etwa durch Messung von E/e′ am Trikuspidalannulus zur Einschätzung des RV-Füllungsdrucks. Dies kann bei der Bewertung von pulmonaler Hypertonie oder Rechtsherzinsuffizienz relevant sein.
Darüber hinaus liefert TDI wertvolle Hinweise in der Differenzialdiagnostik komplexer Krankheitsbilder. Ein klassisches Beispiel ist die Unterscheidung zwischen restriktiver Kardiomyopathie und konstriktiver Perikarditis. Beide zeigen in der Dopplerechokardiografie ähnliche Befunde (z.B. restriktive Mitralflussmuster), doch das Verhalten des Myokards im TDI kann die Diagnose lenken. Bei einer konstriktiven Perikarditis ist die longitudinale Myokardbewegung oft relativ gut erhalten – insbesondere die septale e′-Geschwindigkeit bleibt normal oder sogar erhöht, trotz hoher Füllungsdrücke (man spricht von „annulus paradoxus“ bzw. „annulus reversus“) (Quelle: escardio.org)
Hingegen ist bei einer restriktiven Kardiomyopathie die diastolische Myokardbewegung an allen Annulus-Punkten stark vermindert. Mit anderen Worten: Findet man hohe septale e′-Werte trotz Verdacht auf diastolische Dysfunktion, weist das eher auf eine Perikardkonstriktion hin, während durchgängig niedrige e′-Werte für eine Myokarderkrankung sprechen. Solche differenzialdiagnostischen Feinheiten machen den Gewebedoppler zu einem entscheidenden Puzzleteil in der fortgeschrittenen kardiologischen Diagnostik .
(Nebenbemerkung: Über die Kardiologie hinaus wird TDI auch in anderen Bereichen erprobt, z.B. zur Beurteilung von Organbewegungen in der Radiologie oder der fetalen Herzfunktion in der Perinatalmedizin. Der Schwerpunkt dieses Artikels liegt jedoch auf den kardiologischen Aspekten.)*
GOÄ-Abrechnung des Gewebedopplers
Nach dem technischen und klinischen Überblick stellt sich die Frage: Wie rechnet man den Gewebedoppler eigentlich nach GOÄ ab? Die Abrechnung kann knifflig sein, da die Methode erst nach der letzten GOÄ-Anpassung (1996) in die breite Anwendung kam. Entsprechend gibt es keine eigene Gebührenziffer für TDI in der aktuell gültigen GOÄ. Dennoch lässt sich der Mehraufwand selbstverständlich vergüten – über das Instrument der Analogabrechnung gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ.
Analogabrechnung gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ
In Abschnitt C VI der GOÄ (Sonographische Leistungen) fehlen spezifische Positionen für neue Verfahren wie Gewebedoppler oder Speckle-Tracking – der Abschnitt wurde zuletzt Ende 1995 aktualisiert . Daher ist für TDI eine analoge Bewertung nötig. § 6 Abs. 2 GOÄ erlaubt es, eine nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistung nach einer von Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung abzurechnen . Genau hierfür hat die Bundesärztekammer eine Empfehlung ausgesprochen:
Gewebedoppler bei Echokardiografie – analog Nr. 5140 GOÄ „Brustorgane, Übersicht im Mittelformat“. Diese Position hat 100 Punkte und ergibt beim 1,0-fachen Satz 5,83 €, beim 1,8-fachen 10,49 € und beim 2,5-fachen 14,57 € (Quelle: bundesaerztekammer.de)
Mit anderen Worten: Man wählt die GOÄ-Ziffer 5140 (aus dem Röntgenbereich „Brustorgane“) als Analogziffer und schreibt diese zusätzlich zur Echokardiografie in die Rechnung, mit dem Hinweis „analog Nr. 5140: Gewebedoppler bei Echokardiographie“. Die Analogleistung ist einmal pro Sitzung berechnungsfähig (Quelle: pvs-reiss.de).
Wird TDI an mehreren Herzabschnitten durchgeführt (was üblich ist, z.B. septal und lateral), darf trotzdem nur ein analoger Zuschlag angesetzt werden. Den erhöhten Aufwand kann man aber über einen entsprechend höheren Steigerungsfaktor abbilden – idealerweise mit kurzer Begründung in der Rechnung (z.B. „verlängerte Untersuchungszeit durch Gewebedoppler an mehreren Klappenringen“) (Quelle: pvs-reiss.de).
Eine analoge Abrechnung wird von der BÄK auch für das Speckle-Tracking empfohlen, und zwar analog Nr. 5139 GOÄ („Teil der Brustorgane“, 180 Punkte, Einfachsatz 10,49 €) . Theoretisch können Gewebedoppler und Speckle-Tracking sogar in derselben Sitzung nebeneinander abgerechnet werden (5140 und 5139 analog) . In der Praxis muss man dann aber sehr sauber begründen, warum beide Techniken nötig waren, da gemäß Bestimmung zu 5139 GOÄ bei Kombination eine medizinische Begründung für das zusätzliche Verfahren verlangt wird (Quelle: bundesaerztekammer.de)
Wichtig: Falls man Speckle-Tracking mit 3D-Ultraschall kombiniert, darf nicht noch die 3D-Zuschlagsziffer 5121 zusätzlich angesetzt werden – der 3D-Mehraufwand ist dann im Faktor zu berücksichtigen . Für den reinen Gewebedoppler sind solche Besonderheiten jedoch unerheblich; hier genügt die Analogie über 5140.
Relevante GOÄ-Ziffern und Kombinationsmöglichkeiten
Bei der Abrechnung einer kompletten Herzultraschall-Untersuchung mit Gewebedoppler kommen mehrere GOÄ-Positionen ins Spiel. Zunächst muss natürlich die Basis-Echokardiografie selbst abgerechnet werden – je nach Umfang mit den Ziffern 422, 423 oder 424 GOÄ. Zur Erinnerung:
• GOÄ 422 steht für eine eindimensionale Echokardiografie (M-Mode),
• GOÄ 423 für eine zweidimensionale B-Mode-Echokardiografie (Real-Time),
• GOÄ 424 für eine zweidimensionale Doppler-Echokardiografie mit Bilddokumentation (Duplexverfahren), die 423 einschließt
In der Praxis wird bei einer üblichen Herzecho mit Doppler i.d.R. die Nr. 424 GOÄ angesetzt. Diese enthält bereits die Leistungen der 423 und 422 (also B-Mode und M-Mode) (Quelle: bundesaerztekammer.de) . Zusätzliche Doppler-Zuschläge: Erfolgt die Untersuchung mit Continuous-Wave-Doppler (cw-Doppler) – z.B. um hohe Flussgeschwindigkeiten an den Klappen zu messen – kann Nr. 405 GOÄ (Zuschlag bei cw-Doppler) berechnet werden . Wird routinemäßig ein farbkodierter Doppler zur Klappendiagnostik eingesetzt (was in der Echo eigentlich Standard ist), kann Nr. 406 GOÄ (Zuschlag bei zusätzlicher Farbcodierung) berechnet werden (Quelle: virchowbund.de) . Beide Zuschläge 405 und 406 sind allerdings an Nr. 424 gebunden (bei alleiniger 423 ohne Doppler sind sie nicht ansetzbar) und nur zum Einfachsatz berechnungsfähig (kein Steigerungsfaktor) (Quelle: hausaerztlichepraxis.digital).
Der Gewebedoppler selbst – wie oben ausgeführt – wird dann analog Nr. 5140 GOÄ als Zuschlag hinzugefügt. Wichtig ist, diese Analogleistung in der Rechnung transparent zu machen, etwa durch den Zusatz "§6(2) GOÄ, analog 5140, Gewebedoppler bei Echo". Damit erkennt der Kostenträger, dass es sich um eine bewusste Analogabrechnung handelt. In Summe könnte eine vollständige Abrechnung z.B. so aussehen:
• 424 GOÄ (zweidimensionale Doppler-Echo)
• 405 GOÄ (cw-Doppler-Zuschlag)
• 406 GOÄ (Farbdoppler-Zuschlag)
• 5140 GOÄ analog (Gewebedoppler-Zuschlag, 100 Punkte)
(Ggf. zusätzlich 5139 GOÄ analog bei Speckle-Tracking, falls durchgeführt.)
Noch ein Hinweis zur EKG-Abrechnung: Während einer Echokardiografie wird meist ein EKG-Signal simultan eingeblendet, um die Phasen im Herzzyklus zuzuordnen. Diese gleichzeitig eingeblendete EKG-Kurve ist laut GOÄ Bestandteil der Echo-Leistung und darf nicht separat abgerechnet werden. Das heißt, man kann nicht zusätzlich Nr. 651 GOÄ (Ruhe-EKG) berechnen, nur weil während der Echo ein EKG lief. Ein Ruhe-EKG nach Nr. 650 ff. GOÄ ist nur abrechenbar, wenn es als eigenständige Untersuchung außerhalb der Echo durchgeführt, dokumentiert und ausgewertet wurde (Quelle: bundesaerztekammer.de) (z.B. zur Vorbereitung der Echo oder aus anderem Grund). Hier sollte man in der Abrechnung sauber trennen, um Kürzungen zu vermeiden.
Stolperfallen: Kostenträger und praktische Tipps
In der privaten Liquidation mag die Analogabrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ gängig und rechtlich zulässig sein – dennoch können Kostenträger (private Versicherungen oder Beihilfen) mitunter anderer Meinung sein. Tatsächlich gibt es Stimmen, insbesondere seitens einiger privater Krankenversicherer, die den Standpunkt vertreten: Der Gewebedoppler ist keine selbständige Leistung, sondern lediglich eine technische Weiterentwicklung der Echokardiografie – folglich sei kein separater Zuschlag gerechtfertigt (Quelle: pkv.de)
Die PKV-Verbandsempfehlung von 2021 lehnt die analoge Berechnung von TDI explizit ab und verweist darauf, dass die GOÄ grundsätzlich keine Zuschläge für technische Verbesserungen vorsieht (Quelle: pkv.de)
Stattdessen solle der erhöhte Aufwand durch TDI über den normalen Gebührensatz (Multiplikator) der Echokardiografie aufgefangen werden (Quelle: pkv.de)
Für die Praxis bedeutet das: Wenn man einen Gewebedoppler analog in Rechnung stellt, kann es passieren, dass einzelne Kostenträger diese Position kürzen oder streichen. Wie sollte man damit umgehen? Empfehlung: Legen Sie Ihrer Rechnung eine kurze Erklärung bei, in der Sie auf die BÄK-Empfehlung (Beschluss vom 11.11.2021) verweisen, die Analogabrechnung erläutern und den medizinischen Nutzen begründen. In vielen Fällen zeigen sich Kostenträger einsichtig, wenn klar ist, dass TDI einen zusätzlichen Aufwand darstellt und nicht „einfach so mitläuft“. Sollte dennoch eine Kürzung erfolgen, können Patient:innen bzw. Ärzt:innen Widerspruch einlegen und wiederum auf die offizielle Empfehlung der Bundesärztekammer hinweisen. Wichtig ist, dass die Abrechnung formal korrekt erfolgt (also §6(2) und Analogziffer angegeben sind).
Ein weiterer Tipp aus der Praxis: Falls man weiß, dass ein bestimmter Kostenträger Analogziffern prinzipiell nicht honoriert, könnte man – anstatt den Gewebedoppler als separate Ziffer anzusetzen – erwägen, die Echo-Hauptleistung mit einem höheren Faktor (ggf. bis zum 2.5-fachen) zu berechnen, um den Mehraufwand abzubilden. Dies liegt im Ermessen des Arztes, muss aber ebenfalls nachvollziehbar begründet werden (z.B. „Echo verlängert durch Gewebedoppler-Analyse“). Letztlich soll der Arzt für die erbrachte Mehrleistung angemessen vergütet werden, ohne in Konflikte mit dem Kostenträger zu geraten.
Fazit: Mit dem Gewebedoppler steht der Kardiologie ein leistungsstarkes Werkzeug zur Verfügung, das die Diagnostik von diastolischer Dysfunktion, Herzinsuffizienz (HFpEF), Kardiomyopathien und mehr erheblich verbessert. Ärzt:innen sollten die klinischen Vorteile dieses Verfahrens aktiv nutzen – und ebenso dessen Wert in der GOÄ-Abrechnung ausschöpfen. Wer die oben genannten Kombinationsregeln und Tipps beachtet, kann TDI rechtssicher und optimal vergüten.
Haben Sie weitere Fragen zum Einsatz des Gewebedopplers oder zur korrekten Abrechnung nach GOÄ? Zögern Sie nicht, sich fortzubilden oder fachkundigen Rat einzuholen – sei es durch spezialisierte Abrechnungsseminare, Leitlinien der Fachgesellschaften oder den direkten Austausch mit Abrechnungsexpert:innen. Nutzen Sie die Möglichkeiten dieser modernen Ultraschalltechnik sowohl medizinisch als auch ökonomisch zu Ihrem Vorteil – für eine bessere Patientenversorgung und eine transparente, faire Honorierung Ihrer Leistungen.
